Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению экзаменов на право управления транспортными средствами и выдаче водительских удостоверений
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Дата |
|
|
|
|
|
Время |
|
|
(категория (подкатегория) ТС) |
|
В Государственную инспекцию
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
Дата рождения |
|
Место рождения |
|
проживающего(ей)
Документ, удостоверяющий личность
выдан
Прошу
К заявлению прилагаю
водительское удостоверение
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, когда, кем выдано, особые отметки)
|
Мобильный телефон |
|
СНИЛС |
|
Электронная почта |
|
|
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных” согласен |
|
||||||
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
(подпись заявителя) |
|
Указанные данные и документы проверил |
|
|
|
||||||
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица) |
||
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС, распределенной, утраченной, похищенной, выбракованной спецпродукции, выданных водительских удостоверений
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица) |
Примечание
Заключение должностного лица
(направить запрос, допустить к экзаменам(у), выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица) |
Заявителю выдано:
Водительское удостоверение
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, особые отметки)
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица) |
|
Указанные документы получил(а) |
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, Ф.И.О. заявителя) |
Начальник РЭО ОГИБДД МО МВД России "Хоринский" капитан полиции Дулмаев А.Ж.