О результатах деятельности Контакт-центра
в сфере обязательного медицинского страхования
за 2017 год
В целях формирования системы персонифицированного учета и контроля за рассмотрением обращений застрахованных лиц, а также повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования и в соответствии с требованиями приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 декабря 2015 года № 271 «О создании Контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования», 1 июня 2016 года организован Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Республики Бурятия с телефонным номером «горячей линии» 8-800-3012-003.
За 2017 год в электронном журнале обращений Контакт-центра в сфере ОМС зарегистрировано 13399 обращений от застрахованных граждан, в том числе 12953 обращений за консультацией (96,7%), 438 жалоб (3,2%), 7 заявлений (0,1%), 1 предложение. По сети «Интернет» поступило 95 обращений, 375 - при личном обращении, по телефону «горячей линии» - 12929 обращений. В структуре обращений преобладают обращения с консультативной целью, связанные с обеспечением полисами ОМС (73,2%); на втором месте - о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи (11,7%); на третьем месте – об организации работы медицинских организаций (3,1%).
Основными причинами жалоб от застрахованных лиц являются:
1. Качество медицинской помощи - 167 жалоб, или 36,9% от числа всех поступивших жалоб, из них обоснованные 45,5 %.
2. Организация работы медицинской организации 120 жалоб или 26,5% от числа поступивших, из них обоснованные 63,3 %.
3. Взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС на территории страхования 57 жалоб или 12,6 % от числа поступивших, из них обоснованные – 36,8 %.
4. Выбор МО в сфере ОМС на территории страхования 36 жалоб или 7,9% от числа поступивших, из них обоснованные – 69,4 %.
Также за 2017 г. в Контакт-центр поступило 5 жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС вне территории страхования:
Территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями каждая жалоба рассматривается в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращениях граждан с проведением контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Рекомендации по итогам деятельности Контакт-центра в сфере ОМС:
Руководителям медицинских организаций:
1. в целях уменьшения числа жалоб на качество и организацию оказания медицинской помощи:
- обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями;
- обеспечить порядок и условия оказания медицинской помощи в соответствии с правом выбора врача и медицинской организации и соблюдением сроков ожидания медицинской помощи;
2. обеспечить доступность записи к врачам-специалистам по телефонам call-центров.
Руководителям страховых медицинских организаций:
1. обеспечить контроль над полным и своевременным внесением всех обращений граждан, поступивших в письменной форме (по почте, телеграфу, факсимильной связи, информационным системам общего пользования) или устной форме (на личном приеме, по «горячей линии») в единый журнал обращений граждан;
2. обеспечить контроль над соблюдением сроков рассмотрения обращений в соответствии с законодательством РФ;
3. при применении финансовых санкций или возмещении материального ущерба по результатам проведения ЭКМП обеспечить заполнение граф «удержание по МЭЭ/ЭКМП» и «сумма возмещения материального вреда» в электронном журнале обращений;
4. обеспечить контроль соответствия внесенных в электронный журнал обращений и аудиозаписей звонков в Контакт-центр.